來源：丁香園
作者：sysoon
2023 年 4 月的一個下午，四川大學華西醫院血管外科接到一個特殊的轉診：患者吃魚被刺卡住，外院急診開胸手術找魚刺，沒找着。
而推入血管外科病房的患者，除了胸部一道手術傷口疼痛之外，並無發熱、腹痛腹脹等情況，生命體征一切平穩，與常人無異。
這讓醫生們有些摸不着頭腦：因為一根小小的魚刺急診開胸，還沒找到，並且要來華西接着找？
吃了塊魚肉之後，卻需要急診開胸
時間回到 7 天前，患者最初前往醫院，卻並不是因為這根魚刺。
因慢性胃炎，他在當地醫院預約了住院、進行胃鏡檢查。
在入院采集病史時，當地醫生注意到，該患者從 2 天前就開始感到胸骨後隱痛，此外無任何不適。這在臨床上存在心臟方面疾病、反流性食管炎等多種可能。很快，心電圖及查血結果排除了心臟因素，而關於反流性食管炎的推測，仍需借助胃鏡探查。
於是，患者按照本來的預約進行了胃鏡檢查，但檢查結果僅顯示：提示胃炎可能，其他無任何異常，更無反流性食管炎的典型征象。
只是慢性胃炎，並不能解釋患者持續的胸部隱痛。在進一步的胸部 CT 探查下，眾人看到了驚險的一幕：在患者的氣管分叉處下方，有一個高密度的尖銳異物，並且該異物已穿過胸主動脈，形成了食管主動脈瘺。
胸部斷層 CT 影像：箭頭所指白色條狀物為魚刺
這讓醫生們迅速對病情有了新的評估：胸部隱痛只是表象，患者隨時可能大出血並危及生命。
雖然患者目前只感到胸部隱痛，但異物如果不盡快去除、破口持續增大（一旦繼發感染或者魚刺再次移位），則可能會導致縱隔出血、主動脈破裂大出血、主動脈食管瘺消化道大出血等並發症；
另一方面，也可能損傷主動脈內膜形成主動脈夾層等。以上任何一種情況都可能隨時出現，並危及生命。
但這根縫衣針大小的異物，是從哪兒來的呢？
震驚之余，醫生再次向患者追問病史，發現了始作俑者：一根魚刺。在入院前 2 天，患者曾吃魚被刺卡住。在立即大口吞咽饅頭後，患者喉部的異物感消失，便以為魚刺已經脫落。
魚刺當時確實是從食道脫落，但卻並不像患者及家屬想的「跟饅頭一起順進胃里、一塊被消化」，而是在饅頭的擠壓下，穿破食管後，扎進了胸主動脈，形成主動脈食管瘺。
目前的情形，需要盡快開胸手術、把魚刺取出，以防繼發感染、形成主動脈食管瘺消化道大出血甚至主動脈大出血等並發症危及生命。
還沒開始商討手術細節，醫生們就遇到了第一道難題：面對一個健步走進醫院、只是想做胃鏡的患者，突然告知其需要馬上急診開胸手術？
病情危急之下，當地醫生們直接給患者及家屬展示 CT 檢查影像，並解釋了目前病情的凶險情況。雖然感到意外，但考慮到這根魚刺就像體內的不定時炸彈，隨時可能危及生命，患者還是接受了手術建議，盡快將其取出。
於是，在 CT 檢查結果出來的當晚，患者被推上台，進行一次特殊的開胸手術。
胸開了，魚刺卻找不到了？
但接下來的情況，卻讓手術室的醫生們陷入了慌亂：胸開了，魚刺呢？
按照計劃開胸之後，手術團隊只找到了魚刺刺入主動脈弓部位處外膜下小血腫，並未發現 CT 上顯示的魚刺。再進一步對本次手術可探查的范圍仔細搜尋後，仍然沒有發現魚刺的蹤跡。
治療團隊立即與家屬溝通、達成一致：先修補損傷的主動脈，盡快結束手術。在術後重新進行 CT 掃描，尋找魚刺的去向。但術後，全身 CT 掃描結果僅顯示患者的腹腔動脈內存在可疑異物，但並不能確定其性質和詳細位置。
手術結束了，患者接下來的病情走向卻是一個未知數。
魚刺並不固定，並且可能在轉運或患者的移動過程中移位，出現多種可能。如果經主動脈再次刺入食管掉入消化道內，是較為樂觀的情況。但如果經主動脈掉入血管、隨血流到達身體其他地方，則可能再次穿破局部動脈，導致相應部位動脈血管損傷引起活動性出血或形成假性動脈瘤、甚至損傷血管附近周圍組織或器官可能。
治療團隊在幾經權衡之下，一通轉診電話，撥到了四川大學華西醫院血管外科。
魚刺在全身血管內游走的情況，實在是過於罕見。血管外科黃斌教授、郭強副教授團隊在梳理既往已發表的魚刺卡喉相關案例發現，有魚刺經消化道刺入主動脈或肝臟、導致出血或膿腫的，但尚無魚刺經消化道刺入主動脈後，隨血流在身體內「游走」的案例。
在治療團隊看來，順利取出魚刺的前提，是要先對它進行精確的定位。
但患者腹部查體均無陽性體征，初步 CT 掃描對於魚刺的顯影模糊不清。於是，治療團隊立即組織了多學科會診。
放射科羊丹教授對患者的 CT 圖像進行了處理及三維重建後，發現魚刺正位於肝動脈內。黃斌教授立即聯系超聲科文曉蓉教授進一步定位，看魚刺是否損傷或穿破了肝動脈或造成肝臟血運障礙。超聲檢查和胸腹主動脈 CT 血管造影均提示：肝動脈內有魚骨樣異物，暫時未對血管壁造成損傷，並對魚刺的確切位置進行了成像定位。
圖 B1、B2：胸腹 CT 血管造影檢查結果：魚刺位於箭頭所指位置
圖 C1、C2：超聲檢查結果提示肝動脈內存在魚骨樣異物
這一結果令眾人驚訝：過了 3 天，魚刺從主動脈弓「游」到了肝動脈？
突發！臨時推上手術台
治療團隊推測，由於主動脈直徑較大，且動脈內血液流速快，魚刺掉入主動脈後便隨着血流的沖刷到達遠端動脈；在肝動脈停止，可能是肝動脈走行有一定的弧度並非直線，還有就是魚刺刺激肝動脈引起肝動脈痙攣導致動脈收縮至魚刺相近大小。
得知魚刺在肝動脈後，是否立即手術取出，治療團隊內的醫生們有了不一樣的看法。
一方面，魚刺可能並不會一直停留在肝動脈，如果相隔時間再長一些，它可能會穿破肝動脈，或者隨着血流流向更細、與魚刺大小更相近的肝動脈分支內，需要盡快手術取出。
但黃斌教授在請示趙紀春主任並組織全科討論之後，發現患者目前並不適合立即二次手術：幾天前剛接受剖胸探查術。並且目前患者在轉入後一切生命體征都較為平穩，除了開胸術後傷口疼痛以外，無發熱、腹痛腹脹等不適，魚刺此時在肝動脈內也並沒有造成血管壁的損傷，且肝動脈直徑較小，再次移位的可能性相對較低。
多番討論後，治療組決定保守治療一周後再次進行第二次手術。家屬在了解患者目前的病情、預期手術方案時，也表示贊同：「短時間內實在是經不起第二次折騰了。」
但計劃趕不上變化，住進華西血管外科病房的第 5 天，患者突然出現了右上腹刺痛、輕壓痛。治療團隊懷疑魚刺出現了移位，並且極有可能正在損傷血管壁。
黃斌立即與家屬進行了緊急溝通，需要提前手術，並且這次開刀可能也找不到魚刺：魚刺本身可能產生了移位，在術中隨着醫生的操作，也可能隨時游走到其他地方。
最終，家屬選擇聽從醫生的建議，將手術提前：此時不手術，之後想要取出說不定更難。
當晚，患者被推進了手術間。
待患者麻醉完成後，主刀醫生黃斌從右肋下切口進入肝動脈——這次手術，治療團隊選擇了創傷相對更大的傳統剖腹探查。
腔鏡手術雖然相較於傳統剖開創傷更小，但是氣腹狀態和腔鏡下游離肝動脈過程中有可能導致魚刺移位或損傷動脈，而且如果魚刺再次移位也不方便擴大探查范圍以及通過術中彩超監測定位。
開腹後，黃斌醫生依次分離出肝動脈近、遠端，並預先環繞血管外牽引帶防止、控制可能的出血，並在術區肝動脈通過觸摸尋找魚刺的存在。
如果選擇腔鏡，此時可能是另一番景象：主刀醫生在腔鏡手術中會失去觸覺，僅能靠視覺去從顯示屏上辨別魚刺；但如果魚刺沒有造成血管的損傷，從血管外表看，難以准確定位魚刺位置。
手術台上，由超聲科鍾曉緋教授提供術中彩超定位支持，黃斌醫生在超聲引導下一步步裸化動脈、用手觸摸......最終准確的定位到了魚刺所在的位置：這根長約 2cm 的魚刺，正在穿過肝動脈。
術中所見：魚刺已經刺破肝動脈
這讓大家松了口氣：總算是找到了。
黃斌醫生迅速取出魚刺，並對破損的肝動脈進行了縫合與修復，3 小時後，手術順利結束。
手術後，患者腹痛症狀逐漸消失，傷口愈合情況良好，第 7 天便出院。而這根歷經兩次手術才取出的魚刺，被治療團隊保存了下來。
測量取出的魚刺，長約 2cm
「術後半年隨訪，患者的主動脈及肝動脈都愈合良好。並未出現假性動脈瘤，吻合口瘺、夾層等並發症，就是對吃魚從此有了些心理陰影。」黃斌教授表示：「這也提醒大家尤其需要注意：
春節吃魚莫着急，細抿慢嚼剔魚刺；
魚刺卡喉不緊張，喝醋饅頭不可為；
催吐鑷子取不出，快去醫院找醫生。
致謝：本文經 四川大學華西醫院血管外科主任 趙紀春、主任醫師 黃斌、四川大學華西臨床醫學院 血管外科碩士 李藝媛 專業審核
本文作者、策劃：sysoon｜監制：carollero、gyouza